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ORAS: IL PROGRAMMA RIABILITATIVO

ORAS: IL PROGRAMMA RIABILITATIVO

DAL PIANO PERSONALIZZATO AL PROGRAMMA RIABILITATIVO

Il programma riabilitativo rappresenta l’attuazione pratica del piano riabilitativo. In ORAS – Ospedale Riabilitativo a Motta di Livenza – in attuazione alle Linee Guida sulla Riabilitazione del 1998, il programma definisce:

• Le modalità di presa in carico del paziente, le aree di intervento specifiche, gli obiettivi immediati e/o a breve termine aggiornandoli nel tempo

• Le modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni, le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l’esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungimento di un dato esito

• Individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il relativo impegno; costituisce un elemento di verifica del PRI.

I programmi riabilitativi coprono le seguenti aree:

Raggiungimento e mantenimento della stabilità internistica. Per iniziare la riabilitazione prima possibile.

Percorsi riabilitativi tecnologicamente assistiti. Dall’esoscheletro alla realtà virtuale.

Recupero delle abilità di vita quotidiana. Lavarsi, vestirsi, mangiare in autonomia….

Rieducazione delle menomazioni respiratorie. Dallo svezzamento del ventilatore, alla gestione delle broncopatie croniche.

Rieducazione delle menomazioni senso-motorie. Recupero della capacità motoria e della capacità di comprendere l’ambiente circostante.

Rieducazione dei disturbi di deglutizione. Valutazione e trattamento della disfagia.

Rieducazione dei disturbi della competenza comunicativa. Recupero del linguaggio e della capacità di comprendere, interagire, leggere e scrivere. • Coinvolgimento dei familiari. L’importanza del caregiver.

Percorsi ludico-creativi. Attività riabilitative più complesse in contesti coinvolgenti.

Gestione del dolore. Un beneficio concreto per la qualità della vita.

Percorsi per la diagnosi e il trattamento della spasticità. Valutazione del cammino, tossina botulinica, pompa al baclofen, ortesi e chirurgia funzionale.

Prescrizione, fornitura e istruzione per uso degli ausilii. La ricerca personalizzata delle soluzioni migliori.

Reinserimento sociale e lavorativo. Percorsi per un ritorno ad una partecipazione sociale attiva.

Rieducazione delle menomazioni vescico-sfinteriche. Gestione dell’incontinenza e rieducazione intestinale.

Ritorno alla guida. In autonomia e sicurezza.

Supporto psicologico al paziente. Parte integrante del percorso riabilitativo.

 

DAL PROGRAMMA, PERCORSI E VALUTAZIONI DI PROCESSO ED ESITO

Cominciamo a spiegare i percorsi che coinvolgono l’equipe multiprofessionale che opera attorno al singolo utente.

Ogni professionista è competente per la sua qualifica di un segmento di processo, ma solo un intervento di team unitario consente di dare risposte armoniche a criticità che hanno spesso origine multifattoriale.

Un aspetto importante poi lo riveste il sistema di valutazione di processo e di esito che è coordinato dal medico competente del caso.

1) Raggiungimento e mantenimento della stabilità internistica.

Con stabilità internistica si intende il raggiungimento di un equilibrio nutrizionale, metabolico, cardiocircolatorio e respiratorio, nonché il controllo delle infezioni e di altre condizioni che possono verificarsi in conseguenza dell’evento traumatico (quali epilessia, disordini vegetativi, lesioni cutanee da pressione) e che possono essere ancora presenti, o manifestarsi per la prima volta, nella fase post-acuta.

La mitigazione e progressiva risoluzione di tali problematiche è obiettivo preliminare e urgente, così da poter avviare il programma di riabilitazione e alzare il paziente dal letto il più presto possibile. In questa fase l’intervento è soprattutto di tipo medicointernistico, coadiuvato dalla fisioterapia respiratoria e dalle azioni necessarie a poter mettere il paziente dapprima seduto sul letto e quindi in carrozzina, così che possa intraprendere le attività riabilitative. • Percorsi riabilitativi tecnologicamente assistiti Robotica. Nuove strumentazioni ad alto contenuto tecnologico si stanno sempre più affermando in ambito sanitario. L’uso di robot per la terapia motoria assistita nella riabilitazione di pazienti con danni al sistema nervoso ha attraversato negli ultimi 25 anni uno sviluppo tale da essere ora la principale novità dell’attuale scenario della medicina riabilitativa.

La ricerca clinica dimostra che i soggetti con lesione del sistema nervoso centrale (ad esempio dopo un ictus) hanno un grande potenziale di recupero se seguono una riabilitazione ripetitiva, frequente, intensa e orientata al recupero funzionale.

Per ottenere questi risultati è molto utile il ricorso ai robot, proprio perché consentono al paziente di effettuare un allenamento ripetitivo grazie ad esercizi divertenti e motivanti, nonché una valutazione oggettiva del progresso raggiunto.

Realtà virtuale. La realtà virtuale è una delle più recenti tecnologie a disposizione della riabilitazione. Consiste nel creare ambienti di simulazione nei quali il paziente, con diversi livelli di immersività, può in un gioco d’azione proiettare se stesso e muoversi nello spazio virtuale eseguendo dei compiti.

Analisi del movimento. Valutazione strumentale del cammino, oltre che dell’assetto posturale e della morfologia della colonna vertebrale. Dalla Gait Analysis, alla valutazione della postura e della morfologia del rachide, alla baropodografia elettronica.

 

2) Recupero delle abilità di vita quotidiana.

Menomazioni della sfera cognitiva, senso-motoria, emotiva e comportamentale possono causare difficoltà nell’eseguire attività della vita quotidiana prima naturali, quali lavarsi, cucinare, mangiare. In questi casi, la riabilitazione include la rieducazione alle abilità di vita quotidiana nella quale sono attivamente coinvolti i terapisti occupazionali, personale infermieristico e OSS.

Nella fase iniziale, insieme al paziente e alla famiglia, vengono valutati e definiti gli obiettivi personali, che non sono mai uguali da un paziente all’altro. Si parte comunque dal recupero delle attività di base quali vestirsi, badare all’igiene personale, prepararsi i pasti, applicare autonomamente protesi e ausili, imparare a usarli. • Rieducazione delle menomazioni respiratorie.

La rieducazione delle menomazioni respiratorie interviene nel caso di disabilità di origine neurologica (gravi cerebrolesioni, stroke, ecc.) quando la respirazione è gravemente compromessa o nel caso di patologie specifiche come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

Quando una persona esce dalla rianimazione può necessitare ancora per respirare del respiratore e mantenere la cannula tracheostomica (in genere posizionata in fase acuta per collegare il paziente a un ventilatore artificiale e mantenere la pervietà delle vie aeree e permettere l’aspirazione delle secrezioni).

La presenza di cannula induce un importante disagio per il paziente: ostacola la fonazione, aumenta la probabilità di infezioni, riduce il normale movimento d’innalzamento della laringe, complicando ulteriormente la dinamica della deglutizione, in genere già compromessa dalla lesione cerebrale, riduce la fisiologica espansione degli spazi alveolari e di conseguenza l’efficacia degli scambi gassosi.

Appena possibile, il progetto riabilitativo prevede un programma di svezzamento in sicurezza della cannula, che deve essere rimossa al più presto garantendo lo stato di salute del paziente. Tale scelta viene presa dall’equipe riabilitativa considerando vantaggi e svantaggi; deve essere una decisione presa con coerenza e con la consapevolezza dei rischi connessi allo svezzamento.

In caso di broncopatie croniche, obiettivo principale dei programmi di riabilitazione – supportati da pneumologi e fisioterapisti specializzati nelle patologie respiratorie – è di riportare i pazienti al più alto livello possibile della loro capacità funzionale, aumentandone l’autonomia. Tale obiettivo viene raggiunto aiutandoli a diventare fisicamente più attivi e a conoscere meglio la propria condizione fisica, nonché usando correttamente la terapia farmacologica.

 

3) Rieducazione delle menomazioni senso-motorie.

Nel caso di problematiche di origine neurologica, in presenza di stabilità internistica e recuperate le funzioni vitali di base, o quando la patologia o il trauma iniziale sono solo di natura ortopedica (intervento di protesi d’anca o di ginocchio, fratture, ecc.) l’ intervento si rivolge a un’accurata valutazione delle menomazioni funzionali, di fondamentale importanza per elaborare il progetto riabilitativo finalizzato al recupero della capacità motoria e della capacità di comprendere l’ambiente che ci circonda.

I programmi, condotti dai fisioterapisti, prevedono interventi diversi: da esercizi di mobilizzazione, di coordinazione, di equilibrio fino al rinforzo muscolare e al training per un cammino il più possibile autonomo e sicuro, da interventi finalizzati alla riduzione del dolore e della spasticità fino all’addestramento nei trasferimenti in casa e fuori casa.

Nel caso di persone con esiti di lesioni neurologiche in questo ambito sono attivati anche percorsi di valutazione oculistica e riabilitazione ortottica.

Le palestre, ma anche le strutture nella loro interezza, nei loro aspetti riconducibili all’ambiente domestico o lavorativo nel quale le persone torneranno a vivere (scale, corridoi, sale da pranzo, spazi esterni) sono lo spazio nel quale si svolgono queste attività.

L’acqua. Nel progetto riabilitativo l’esercizio in acqua o idrochinesiterapia ha una grande importanza ed è complementare a quello neuromotorio e neuropsicologico, perchè costituisce una reale possibilità di ottimizzare le potenzialità motorie residue e garantisce un’esperienza di tipo globale, che può essere fonte di benessere.

Coinvolge la sfera intellettiva, psicologica, sensoriale e motoria con modalità nuove, avvolgenti, che favoriscono l’ascolto del proprio corpo e una migliore percezione dello schema corporeo, dell’equilibrio e inoltre facilitano il movimento.

La riabilitazione in acqua è indicata per i pazienti che non possono sovraccaricare le articolazioni o hanno difficoltà di controllo motorio, per i quali sono necessarie una deambulazione terapeutica e nuove stimolazioni.

 

4) Rieducazione dei disturbi della deglutizione.

Ictus, Parkinson, traumi cranici e altre patologie che comportano danni al sistema nervoso hanno un riflesso anche sulla capacità di deglutizione (disfagia).

In questi casi, a una valutazione funzionale del fisiatra e alle indagini strumentali, segue l’elaborazione di un programma di rieducazione specifico che viene poi eseguito dal logopedista. Anche qui, è previsto l’intervento e la collaborazione di molteplici soggetti: oltre a quelli citati, anche il fisioterapista, l’infermiere, il dietista e, non ultimi, i familiari.

Il programma prevede innanzitutto una valutazione del deficit funzionale e uno screening per la determinazione del rischio di aspirazione (cibo che può finire in trachea), condotti mediante indagine clinica e strumentale.

La valutazione funzionale della disfagia prevede un controllo della respirazione (secrezioni bronchiali), della postura, della voce e del linguaggio, della gestione della saliva, dei residui orali e/o faringei.

Vengono poi condotte prove della funzionalità deglutitoria con saliva, acqua e sostanze semisolide.

La riabilitazione prevede l’attuazione di tecniche rieducative (come forza, resistenza e coordinazione di bocca e viso, lingua e mandibola, mobilizzazione e stretching dei muscoli dell’osso ioide e del collo), metodiche di compenso (come l’adozione di posture che facilitino la deglutizione) e provvedimenti adattativi riguardanti ad esempio la dieta.

 

5) Convolgimento dei familiari.

La disabilità è un evento traumatico, che colpisce sostanzialmente non solo il benessere emotivo del paziente, ma anche quello dell’intero nucleo familiare. E’ infatti nota e documentata la presenza di stress psicologico rilevante nel 50% dei caregiver (generalmente appunto membri della famiglia).

Eppure la famiglia è una risorsa vitale per il paziente e come tale deve essere supportata e coinvolta secondo un programma specifico.

Essa necessita di divenire “competente”, affinché un progetto riabilitativo di struttura possa divenire anche un progetto riabilitativo specifico di quel nucleo familiare e possano così anche essere attivate le future risorse di ciascun membro. Il coinvolgimento di un caregiver riguarda l’aspetto affettivo–emotivo, oltre a quello sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale.

I caregiver vengono attivamente coinvolti nei processi decisionali e nel percorso riabilitativo fin dalle prime fasi del ricovero, con momenti strutturati di ascolto/confronto, supporto psicologico, educazione e addestramento.

 

6) Percorsi ludico-creativi.

Esistono molte esperienze positive in questo settore e riteniamo che siano un valido strumento terapeutico impiegabile per facilitare la piena restituzione dei pazienti al loro ambiente naturale di vita.

Arteterapia, musicoterapia, laboratori di teatro, cucina…: sono alcune delle attività ludico-creative utilizzate per favorire il recupero, grazie allo stimolo cognitivo e motorio che comportano. Tali attività sono condotte in collaborazione con terapisti occupazionali, infermieri ed OSS e caregiver.

 

7) Gestione del dolore.

Una buona percezione della qualità della vita e l’adesione positiva a un percorso di cura richiedono di ridurre al massimo la condizione di disagio che il dolore comporta.

L’idea sviluppata in questi anni è che esiste una molteplicità di strumenti terapeutici in grado di ridurre o annullare il dolore.

In quest’ottica, trattare la sofferenza per diminuirne il livello, valutando le situazioni caso per caso, diventa un dovere etico e clinico da quale non si può prescindere. Dal 2010, esiste anche una legge (la n.38), che garantisce l’accesso alle cure palliative.

 

8) Percorsi per la diagnosi ed il trattamento della spasticità.

A seguito di una lesione al sistema nervoso centrale, è possibile che si manifesti una qualche forma di spasticità, ovvero un eccesso di attività muscolare sregolata con conseguenti dolorose contrazioni.

Ci sono diversi strumenti terapeutici utilizzabili per affrontare questa problematica.

 

9) Prescrizione, fornitura e istruzione per uso ausilii.

La prescrizione degli ausilii è sempre personalizzata e tiene conto del contesto di vita (livello di recupero cognitivo e nucleo familiare) e dell’ambiente (presenza o meno di barriere architettoniche, attività svolta, ecc.) ai quali ritornerà il paziente.

In ORAS si identificano gli strumenti migliori per il raggiungimento della migliore autonomia possibile e si effettua l’addestramento di pazienti e familiari all’utilizzo degli ausilii prescritti. Il Servizio sociale è in grado di svolgere azioni di supporto per l’espletamento di pratiche connesse.

Se poi il rientro a casa pone ulteriori problemi pratici, l’equipe riabilitativa anche con il supporto del Disability Manager – potrà supportare il paziente e la sua famiglia per la valutazione di:

• adattamenti presso il proprio domicilio (ingresso, porte, bagno) per consentire una migliore qualità di vita

• utilizzo di eventuali sussidi informatici e domotici

• acquisto di articoli utili al proseguimento del percorso riabilitativo.

• Reinserimento sociale e lavorativo.

Il rientro a domicilio dopo ricovero riabilitativo è il primo passo per un ritorno ad una attiva partecipazione sociale.

Può però rappresentare, per il paziente e per i suoi familiari, una criticità dal punto di vista sia funzionale che psicologico. Vivere in maniera autonoma dopo una sopraggiunta disabilità o affrontare da soli la gestione quotidiana del proprio caro, possono talvolta indurre alla rinuncia del rientro a casa e alla conseguente istituzionalizzazione presso strutture di lungodegenza e Rsa, una scelta non sempre necessaria.

Un’attenta valutazione di supporto parte sempre dalla conoscenza delle caratteristiche dell’abitazione del paziente, per poter proporre una soluzione che tenga conto delle specifiche esigenze in termini di funzionalità, costi e possibili rimborsi da parte del sistema del welfare.

Vengono poi presi in considerazione gli ausilii che consentono il proseguimento del percorso riabilitativo a domicilio in un’ottica di prevenzione.

Laddove possibile viene valutata anche la ripresa della guida di un’autovettura, per la quale esistono diverse soluzioni nonchè agevolazioni burocratiche, che possono consentire di abbattere i costi di acquisto dell’auto e degli adattamenti necessari, fino a un terzo della spesa.

Per quanto riguarda poi il rientro al lavoro al termine della fase riabilitativa, è necessario formalizzare e strutturare il più possibile questo processo già a partire dalla fase di riabilitazione ospedaliera, cercando così di colmare il gap generalmente presente tra dimissione e avvio del percorso di reinserimento.

 

10) Rieducazione delle menomazioni vescico-sfinteriche.

Il complesso vescico-sfintero perineale è sotto il controllo di più centri nervosi localizzati in varie sedi del sistema nervoso centrale.

Lesioni cerebro-vascolari quali ad esempio ictus, traumi cerebrali, malattie degenerative come il morbo di Parkinson, demenza senile, sclerosi, lesioni midollari comportano l’annullamento di questo controllo e la conseguente necessità di rieducazione delle relative funzioni fisiologiche.

L’incontinenza urinaria di origine neurologica è espressione di una disfunzione vescico-sfinterica complessa che va considerata nella sua totalità, vedendo la riabilitazione vescicale (svezzamento e quindi abbandono di catetere e pannolone) come parte integrante della riabilitazione.

La rieducazione intestinale è strettamente legata ai progressi fisioterapici che il paziente raggiunge, quali ad esempio il raggiungimento della stazione eretta in autonomia o con supporto di ausilii e strumenti tecnologici.

 

11) Ritorno alla guida.

La ripresa della guida di un autoveicolo è un passaggio importante per il ritorno all’autonomia della persona anche in funzione del recupero delle relazioni sociali e lavorative.

I programmi per il ritorno alla guida comprendono:

• la valutazione delle capacità residue del paziente,

• l‘attivazione di percorsi riabilitativi mirati,

• la definizione degli adattamenti necessari all’autoveicolo,

• la simulazione di guida con automezzi adattati.

 

12) Supporto psicologico al paziente.

Il supporto psicologico si rivolge a coloro che vivono situazioni di disagio di tipo primario o reattive ad una patologia (ad es. neurologica, cardiologica o motoria), propria o di un proprio congiunto, e che influiscono sul benessere psicofisico della persona.

L’intervento psicologico mira anche alla prevenzione del disagio psichico, proponendo la messa in atto di azioni e percorsi volti a evitare l’esordio di una problematica psichica, ma anche l’esacerbazione di un sintomo già presente.

Dopo un’indagine diagnostica, finalizzata alla definizione del problema tramite il colloquio clinico e la somministrazione di test psicodiagnostici, i pazienti sono guidati verso un percorso individualizzato di cura, in cui sono proposte attività terapeutiche, volte alla ri-attivazione delle proprie risorse, alla stimolazione al cambiamento e al potenziamento delle strategie per far fronte agli aventi negativi. Lo stress è infatti legato all’insorgenza di diverse patologie, anche di tipo organico, ed in particolar modo di tipo cardiovascolare.

Apprendere a ridurre lo stress, prendere consapevolezza delle proprie modalità disfunzionali di approccio alla realtà, permette quindi di migliorare il benessere soggettivamente percepito, ma anche di ridurre il rischio di insorgenza delle patologie stress-correlate.

 

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